Пермской медицине поставили диагноз

Масштабная экспертная проверка учреждений здравоохранения Прикамья, инициированная Виктором Басаргиным, завершилась расширенной коллегией Министерства здравоохранения Пермского края. Состоявшееся 19 июля заседание напоминало профсоюзный съезд: представители отрасли съехались со всего региона, чтобы узнать, чем им грозит смена регионального и отраслевого руководства, и задать любые вопросы самым компетентным людям — и. о. министра здравоохранения Пермского края Анастасии Крутень, вице-премьеру краевого правительства Надежде Кочуровой и губернатору Виктору Басаргину. Объявив здравоохранение главным из приоритетов, губернатор ещё раз подтвердил свою заинтересованность в медицинской тематике: его присутствие на заседании коллегии вовсе не было дежурным

В проверке, прошедшей в июле, приняли участие 79 специалистов, из них 27 действующих организаторов здравоохранения, 16 профессоров (из них 14 профессоров Пермской государственной медицинской академии), 26 кандидатов наук, 11 заслуженных врачей РФ, пять депутатов, 17 специалистов по экономике здравоохранения, два представителя территориального отделения Фонда обязательного медицинского страхования, восемь общественных деятелей и 11 журналистов. Были привлечены шесть специалистов из других территорий РФ — Пензенской, Свердловской, Тюменской областей, включая министра здравоохранения Пензенской области Владимира Стрючкова.

Экспертный анализ и результаты анкетирования тщательно изучил председатель комиссии — проректор ПГМА, профессор Михаил Падруль, который на заседании коллегии выступил с основным докладом.

Доклад Михаила Падруля

Общее состояние здоровья населения Пермского края в докладе характеризуется как крайне тревожное. За последние пять лет отмечается неуклонное снижение населения края, темп снижения — 3,4% в городских территориях и 3,07% в сельской местности, в количественном выражении это 82,9 тыс. человек. Уровень общей смертности в 2011 году составил по Пермскому краю 15,3 на 1 тыс. человек, тогда как в России — 14,3.

Показатель рождаемости на 1 тыс. человек в 2011 году не вырос по сравнению с 2010 годом и составил 14,1, таким образом, естественный прирост населения по Пермскому краю остаётся неуклонно отрицательным (–0,6 в 2011 году), тогда как в целом по РФ этот показатель позитивный, в 2011 году он составил +0,9.

В структуре смертности населения первое место занимают болезни органов кровообращения (56,5%), на втором месте — новообразования (13,6%), на третьем — травмы и отравления (13,1%). Несмотря на то что в структуре смертности населения заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место (56,5%), не охвачены диспансерным наблюдением 62,2% пациентов этой группы; злокачественные заболевания в структуре стабильно на втором месте (13,6%), но процент диспансеризации не превышает 58,5%.

Отмечается положительная тенденция сокращения младенческой смертности: за период с 2007 по 2011 год она снизилась с 11,3 до 7,4 на 1 тыс. родившихся живыми. Но по-прежнему в Пермском крае, особенно в сельской местности, младенческая смертность выше общероссийской, а в некоторых районах — в два раза! Это отчасти объясняется тем, что в Пермском крае до сих пор не создана отвечающая современным требованиям система раннего выявления наследственных заболеваний и врождённых пороков развития плода. По этим позициям здравоохранение края существенно отстаёт от федеральных программ.

Естественная убыль населения Коми-Пермяцкого округа с 1993 года составила 43 733 человека — это около трети всего населения округа! Уровень общей смертности здесь превышает средний по Пермскому краю и в 2011 году составил 18,2 на 1 тыс. человек. (Пермский край — 15,3, РФ — 14,3). Тревожит высокий уровень смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний, что характерно для территорий с низким уровнем медико-профилактической работы и недоступностью своевременной медицинской помощи.

Средняя продолжительность жизни в Пермском крае составляет 67 лет, что на целый год меньше общероссийских показателей, а по Коми-Пермяцкому округу этот показатель всего 61,8 лет! Это на 7,2 года меньше, чем по РФ, и на 5,2 года меньше, чем в целом по Пермскому краю.

Состояние материально-технической базы здравоохранения тоже обеспокоило экспертов. Медицинскую помощь жителям края на конец 2011 года оказывали 223 учреждения здравоохранения, это на 26 учреждений меньше, чем в 2007 году. В основном сокращение сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) коснулось сельской местности: в период с 2007 года по 2011 год было закрыто 99 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).

Процент износа объектов недвижимости в отрасли в среднем по региону составляет более 60%, в эксплуатации находятся здания 1790 и 1811 годов постройки, отсутствует централизованное холодное водоснабжение в ФАПах Юрлинской и Уинской центральных районных больниц, отсутствует централизованная система канализации в Усольской ЦРБ, 50% ФАПов и 20% поликлиник не соответствуют нормативам оказания медицинской помощи.

Практически не ведётся строительство новых объектов, при этом имеется 42 объекта незавершённого строительства.

За последние пять лет благодаря программам «Качественное здравоохранение» и «Модернизация системы здравоохранения», а также приоритетному национальному проекту «Здоровье» произошли некоторые сдвиги в укреплении материально-технической базы учреждений здравоохранения края: по различным программам закупается оборудование, проводятся ремонты... Но, учитывая состояние материальной базы стационаров, поликлиник, амбулаторий, ФАПов, финансирование недостаточное. Для обеспечения оказания медицинских услуг в соответствии с требованиями СаНПиН только на проведение капитального ремонта необходимо более 1,5 млрд руб.

Количественный показатель оснащённости медицинским оборудованием ЛПУ края составляет не более 75%. Качество этого оборудования косвенно можно оценить по данным федеральной программы мониторинга медицинских изделий: число единиц медицинского оборудования со степенью износа более 75% — 49 392, что составляет около 55% от общего количества имеющегося медицинского оборудования.

Большая часть медицинской техники, находящейся в ЛПУ края, является ещё и морально устаревшей.

Особое внимание в своём докладе Михаил Падруль и его коллеги-эксперты обратили на управленческую систему здравоохранения Пермского края. В январе 2008 года произошло разделение ЛПУ на стационар и поликлинику как отдельные юридические лица, в 2012 году 19 муниципальных учреждений здравоохранения были переведены в собственность Пермского края. Эти и некоторые другие управленческие нюансы привели, по словам руководителя экспертной группы, «к катастрофическому провалу в преемственности между этапами оказания медицинской помощи». «Мы теряем пациентов!» — с горечью произнёс Падруль.

Помимо этого, в сравнении с 2007 годом произошло значительное сокращение коечного фонда — на 4895 коек. В связи с этим снизилась обеспеченность койками (98,2 на 1 тыс. населения в 2007 году и 83,2 в 2011-м) и число госпитализаций (с 3132,3 в 2007 году до 2759,3 в 2011‑м). Показатель летальности увеличился с 1,4 в 2007-м году до 1,6 в 2011-м.

Число посещений в поликлинике и на дому за последние пять лет также снизилось. При недостаточной доступности поликлинической и стационарной медицинской помощи компенсаторно повысилась обращаемость за скорой медицинской помощью — процент оказания скорой медицинской помощи по поводу внезапных заболеваний увеличивается с 75 в 2007 году до 80,4 в 2012-м.

Таким образом, делают вывод эксперты, в то время когда демографическая ситуация ухудшалась, лечебно-профилактические учреждения подвергались планомерному сокращению, особенно в сельских территориях. Результат налицо — существенное снижение доступности свое­временной медицинской помощи.

Одна из острейших проблем здравоохранения края — кадровый дефицит, который в целом по отрасли составляет 40%, а по отдельным территориям и лечебным учреждениям достигает 80% и более.

Заработная плата врача на одну ставку с учётом стимулирующих выплат и уральского коэффициента составляет 5455 руб., а у медицинской сестры — 4131 руб. 70% зарплаты формируется стимулирующими выплатами, не имеющими постоянного характера и у ряда категорий медицинских работников отсутствующими. Таким образом, для того чтобы иметь достаточный уровень заработной платы, медицинский персонал вынужден использовать все виды совместительства, иметь большое количество дежурств.

Низкая укомплектованность кадрами и высокий коэффициент совместительства приводит к снижению качества и доступности медицинской помощи, высокой нагрузке на медперсонал, нарушению технологии лечебно-диагностического процесса, а в ряде учреждений — к прекращению оказания медицинской помощи по отдельным видам.

Утверждённые в Пермском крае тарифы ОМС вдвое ниже российских. Кроме того, тариф, оказывается, различен в учреждениях, оказывающих медицинскую помощь одинаковой сложности.

Наибольшей критике среди специалистов подверглась в ходе анализа ситуации реформа здравоохранения, проведённая в крае предыдущим руководством.

В 2008 году в Пермском крае стартовала оплата медицинской помощи по ОМС в условиях фондодержания. Одним из условий для внедрения фондодержания стало разделение поликлиник и стационаров на самостоятельные юридические лица, что и было сделано в крупных городах Пермского края. Фондодержателями являются поликлиники. Ожидалось, что концентрация финансовых средств и функций их распределения в «первичном звене» приведёт к увеличению профилактической работы, своевременному проведению диспансерного наблюдения, а также к сокращению объёмов дорогостоящей стационарной помощи за счёт более экономичной амбулаторной службы (дневной стационар, стационар на дому).

Фактически же система фондодержания привела к уменьшению доступности медицинской помощи, уменьшению количества профилактических программ, к ухудшению качества оказываемой медицинской помощи, отсутствию преемственности между работой поликлиники и стационара.

Врачи поликлиник стали задерживать направление пациентов на госпитализацию, обследования, на консультации к специалистам; значительно возрос переход заболеваний в тяжёлую стадию; увеличился процент поздней госпитализации и количество вызовов скорой помощи; круглосуточные стационары вынуждены «держать» больных максимально, исходя из нормативного срока лечения, чтобы обеспечить максимально полное финансирование своего учреждения.

Экономический анализ показал, что деньги, оставшиеся у учреждения-фондодержателя, то есть не направленные непосредственно на лечебный процесс и медицинскую деятельность, учреждения направляли на стимулирующие выплаты сотрудникам, обучение медицинского персонала, приобретение медицинского оборудования и на оплату кредиторской задолженности учреждений вместо того, чтобы тратить их на лечебный процесс и профилактическую работу поликлиник среди населения. Это привело к крайне низкому охвату диспансерным наблюдением — всего 22,8%.

Ещё одним направлением реформы здравоохранения было максимальное расширение аутсорсинга в ЛПУ, которое проводилось под жёстким административным давлением.

В итоге, например, услуги питания, выведенные на аутсорсинг, не обеспечивают выполнения натуральных норм в полном объёме и затрудняют контроль за организацией диетического питания. В большинстве стационаров калорийность питания обеспечивается привлечёнными компаниями за счёт более дешёвых продуктов: круп, макаронных изделий, чая, хлеба. А мясные и рыбные блюда, фрукты и овощи, молочные изделия составляют 61-80% от нормы.

Общий вывод, сделанный докладчиком: административные меры, предпринятые в области здравоохранения за последние три года, не способствовали улучшению ситуации в отрасли. Напротив, «оптимизация» сети учреждений здравоохранения, разделение полномочий между поликлиниками и стационарами, система фондодержания, полностью отданная поликлиникам, насильственный вывод на аутсорсинг «непрофильных» видов деятельности, эксперимент по дополнительному медицинскому страхованию за счёт бюджетных средств были не только неэффективными, но и вредными для отрасли.

Михаил Падруль выступил настолько остро, что кто-то из присутствующих в зале коллег попытался упрекнуть профессора в «очернительстве», но тот остался непреклонным: «Мы теряем пациентов».

Содоклад Ирины Корюкиной

С отдельным докладом, посвящённым ситуации с обеспечением здравоохранения кадрами, выступила ректор Пермской государственной медицинской академии Ирина Корюкина. Она ещё раз обратила внимание на то, что коэффициент совмещения у медперсонала — 1,5-3 ставки на человека. В заработной плате врачей удельный вес разовых и поощрительных выплат выше, чем основного оклада, это рождает нестабильность и социальную несправедливость в оплате труда медицинских работников, приводит не только к ухудшению медицинских услуг для населения, но и к падению привлекательности профессии врача.

В последние годы, по данным Корюкиной, при общем росте количества заявлений, поданных на все факультеты ПГМА (особенно на стоматологический), всё больше становится заявлений от абитуриентов из других регионов, которые к тому же предъявляют более высокие средние баллы и более высокий уровень подготовки. Таким образом, пермский медицинский вуз готовит в основном кадры для медучреждений «соседей».

По мнению Корюкиной, необходимы особые меры со стороны муниципалитетов края для привлечения и закрепления медицинских кадров, прежде всего при помощи предоставления социального жилья и жилья на условиях социальной ипотеки. В качестве примера ректор ПГМА привела Пензенскую область, где коэффициент совмещения среди врачей составляет 1,1 ставки, а укомплектованность кадрами — почти 100%-ная.

Содоклад Татьяны Марголиной

С особым выступлением обратилась к медицинскому сообществу уполномоченный по правам человека в Пермском крае Татьяна Марголина, которая напомнила о медицинской этике и указала на её плачевное состояние в медицине края. По её словам, из обращений к омбудсмену свидетельствует, что доступность медицины особенно снизилась по отношению к категориям людей, которые вправе рассчитывать на противоположное — на повышенное внимание врачей: это ветераны, инвалиды, семьи с детьми, находящиеся в сложной социальной ситуации.

«Плачущий ветеран — это немыслимо. Это позор для медицины», — сказала Татьяна Марголина и со слезами на глазах зачитала пришедшее к ней письмо:

«Нам обоим по 80 лет... Легли спать как обычно, она встала, слышу, упала моя суженая, видимо, стукнулась головой... Поднял её, позвал соседей... Говорят, надо скорую срочно. Приехали, дали укол, в стационар не повезли... Мест нет... Записали диагноз: черепно-мозговая травма. Мне сказали, что будут ходить: медсестра — давать уколы и домашний доктор. И всё напрасно... И никого нет. Полежала недельку, не говорит, глаза всегда закрыты, но дышит. Вот и всё лечение. Скончалась тихо 20 марта, похоронили 24 марта... Что-то неладно с медицинской помощью...»

По словам Марголиной, в ответ на её запрос руководство здравоохранения Добрянки, где произошёл описанный случай, ответило, что «нарушений не выявлено», и понадобились специальные меры, чтобы добрянские врачи признали, что у них «что-то неладно».

Татьяна Марголина предложила ввести специальные показатели врачебной доброжелательности, которые разработаны Всемирной организацией здравоохранения, и сообщила, что в соседних регионах многие медучреждения уже работают по критериям ВОЗ и являются её ассоциированными членами. В Пермском крае таких учреждений всего два — это медсанчасть №9 в Перми и частный центр коррекции зрения «Визион».

Омбудсмен обратила внимание на ещё один негативный аспект ситуации в здравоохранении Пермского края: вовлечённость руководителей учреждений здравоохранения в местечковую «политику». Об этом экспертные группы много слышали на выездах в территории: нередко бывает, что действующий глава или депутат обращается к главврачу за поддержкой на выборах, врач поддерживает — а куда деваться? Если же глава проигрывает (такое бывает), новый глава начинает гонения на «нелояльное» медучреждение, а «нелояльный» главврач нередко оказывается уволен, каким бы блестящим специалистом он ни был.

И ещё один в высшей степени грустный факт: субординация в здравоохранении Пермского края построена на страхе, врачи нередко боятся говорить открыто о сложившейся ситуации, а в работе с жалобами пациентов научились выстраивать такую коллективную оборону, которой могут позавидовать пенитенциарные учреждения. Похоже, делает вывод омбудсмен, что «честь мундира» здесь ценится выше блага пациентов.

Эмоциональный доклад Марголиной врачи выслушали с интересом. Но разговоры о зарплате вызвали у них гораздо более живой отклик...

Доклад Анастасии Крутень

Заключительный доклад и. о. министра здравоохранения Пермского края Анастасии Крутень на фоне резких выступлений коллег выглядел как очень умеренный. Она пообещала снять административное давление на учреждения здравоохранения в части выводов отдельных видов деятельности на аутсорсинг (при этом будет жёстко отслеживаться любая аффилированность частных предпринимателей, привлечённых к выполнению «непрофильных» функций в ЛПУ), а также исключить из системы фондодержания те отрасли медицины, по которым зафиксированы факты поздней госпитализации. Кроме того, все учреждения здравоохранения: и поликлиники, и стационары — будут переданы на муниципальный уровень.

Однако радикально менять систему, сложившуюся при прежнем руководстве отраслью, Анастасия Крутень пока не намерена. Стационары и поликлиники не будут заново объединяться, но и дальнейшее разделение ещё сохранившихся единых комплексов тоже не будет производиться. И. о. министра здравоохранения Пермского края пообещала провести скорейшую ревизию всех объектов «долгостроя» и принять решение о финансировании завершения строительства в индивидуальном порядке. Обрадовало собравшихся обещание Анастасии Крутень о скорейшем пересмотре тарифов ОМС.

Стратегические планы министерства его глава сформулировала следующим образом: во-первых, увеличение и закрепление медицинских кадров, во-вторых, совершенствование медицинской помощи в соответствии с нормативами, и в-третьих, улучшение материально-технической базы здравоохранения.

Для выполнения первой задачи будет проводиться целевой набор студентов в медицинскую академию с юридическим закреплением места дальнейшей работы, поддержка молодых врачей муниципалитетами, система материальной поддержки медицинских работников с обязательством увеличить фиксированные выплаты, чтобы их удельный вес превысил выплаты по грантам и программам.

Вторая цель будет достигаться за счёт хорошо структурированной трёхуровневой медпомощи, увеличения удельного веса профилактики и медицинского патронажа. Анастасия Крутень сообщила, что количество больничных коек увеличиваться не будет (вопреки выводам экспертов об их недостаточности), но будет активно применяться система ранней выписки и усиленной реабилитации пациентов; для совершенствования и ускорения медицинской помощи будет проведена маршрутизация по основным медицинским профилям, а также создана система межмуниципальных специализированных центров.

Для улучшения материально-технической базы медицины будет проведена оценка дефицита медицинских учреждений (в том числе в сельских территориях) и определены риски неоказания медпомощи населению. ФАПы больше закрываться не будут, а в некоторых населённых пунктах заново откроются.

Слово губернатора

В завершение заседания слово взял губернатор Виктор Басаргин, который произнёс самую ёмкую и образную фразу из всех, что прозвучали на этой коллегии. Фраза, правда, принадлежит не ему, а министру здравоохранения Пензенской области Владимиру Стрючкову, который принимал участие в работе экспертной комиссии. По словам Басаргина, Стрючков, изучив здравоохранения Прикамья, сказал, что увидел, «как не надо делать».

Ситуацию в здравоохранении края надо менять, считает губернатор. По данным Басаргина, более 50% населения края не удовлетворены медицинской помощью, а между тем финансирование отрасли составляет около 30 млрд руб. в год — это треть краевого бюджета. Губернатор предложил достаточно радикальные меры для привлечения врачей на работу в территории края, вплоть до обеспечения социальным жильём, а также призвал прекратить сокращение сети учреждений здравоохранения и «реанимировать» ранее закрытые ФАПы. Кроме того, Басаргин решительно заявил, что медицинский городок в Камской долине будет расти и развиваться, становиться многоотраслевым центром, а также пообещал открыть центры гемодиализа в нескольких городах Пермского края.

В завершение губернатор назвал 19 июля «самым жарким днём пермской медицины».